Aviation Safety SMS221 Lecture Notes - Lecture 4: Swiss Cheese Model, Arend Friedrich August Wiegmann, Problem Solving
28 Nov 2017
School
Department
Course
Professor
Document Summary
Hfacs: de(cid:448)eloped (cid:271)(cid:455) happell a(cid:374)d wieg(cid:373)a(cid:374)(cid:374, pu(cid:271)lished (cid:271)(cid:455) faa i(cid:374) fo(cid:396)(cid:373) dot f (cid:1005)(cid:1011)(cid:1004)(cid:1004). (cid:1011) (cid:894)(cid:1012)(cid:1011)(cid:1006)(cid:895), fe(cid:271)(cid:396)ua(cid:396)(cid:455) (cid:1006)(cid:1004)(cid:1004)(cid:1004) Human error: (cid:1011)(cid:1004)-80% of all aviation accidents attributable to human error, usuall(cid:455) (cid:373)o(cid:396)e fa(cid:272)to(cid:396)s tha(cid:374) just the (cid:272)(cid:396)e(cid:449) Hfacs: gi(cid:448)es a tool to des(cid:272)(cid:396)i(cid:271)e the holes i(cid:374) the (cid:272)heese, de(cid:448)eloped usi(cid:374)g o(cid:448)e(cid:396) (cid:1007)(cid:1004)(cid:1004) u na(cid:448)(cid:455) a(cid:448)iatio(cid:374) a(cid:272)(cid:272)ide(cid:374)ts, is (cid:374)o(cid:449) used (cid:271)(cid:455) (cid:373)ilita(cid:396)(cid:455), (cid:272)o(cid:373)(cid:373)e(cid:396)(cid:272)ial, a(cid:374)d ge(cid:374)e(cid:396)al a(cid:448)iatio(cid:374) i(cid:374) a(cid:272)(cid:272)ide(cid:374)t i(cid:374)(cid:448)estigatio(cid:374)s. Can be classified as errors and violations: errors occur all the time, violatio(cid:374)s, defi(cid:374)ed as (cid:449)illful dis(cid:396)ega(cid:396)d fo(cid:396) (cid:396)ules a(cid:374)d (cid:396)egulatio(cid:374)s. Perceptual errors: usuall(cid:455) happe(cid:374)s (cid:449)he(cid:374) se(cid:374)so(cid:396)(cid:455) i(cid:374)put is deg(cid:396)aded, visual o(cid:396) spatial illusio(cid:374)s a(cid:374)d pilot"s (cid:396)espo(cid:374)se to the(cid:373) Perceptual errors: e(cid:454)a(cid:373)ples, bla(cid:272)k hole app(cid:396)oa(cid:272)h, bad ai(cid:396) pi(cid:272)tu(cid:396)e, misjudge lo(cid:272)atio(cid:374), altitude, attitude ai(cid:396)speed. Violations: ofte(cid:374) i(cid:374)(cid:448)ol(cid:448)e fatalities, o(cid:272)(cid:272)u(cid:396) (cid:373)u(cid:272)h less ofte(cid:374) tha(cid:374) e(cid:396)(cid:396)o(cid:396)s. Exceptional violations: isolated depa(cid:396)tu(cid:396)e f(cid:396)o(cid:373) autho(cid:396)it(cid:455, not t(cid:455)pi(cid:272)al (cid:271)eha(cid:448)io(cid:396, not (cid:272)o(cid:374)do(cid:374)ed (cid:271)(cid:455) supe(cid:396)(cid:448)iso(cid:396)s, diffi(cid:272)ult to p(cid:396)edi(cid:272)t si(cid:374)(cid:272)e (cid:374)ot pa(cid:396)t of pe(cid:396)so(cid:374)"s (cid:374)o(cid:396)(cid:373)al (cid:271)eha(cid:448)iou(cid:396)
